申请人：（申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、身份证号、住址、工作单位、联系电话；申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称全称、法定代表人及其职务、统一社会信用代码号、地址及邮编、联系电话） 

被申请人：（填写要求同上）

申请仲裁所依据的仲裁协议：（填写仲裁协议的订立情况并引用仲裁条款内容）

仲裁请求：

1、被申请人向申请人支付XX款……元；

2、……

事实与理由：

（主要说明事实经过及申请的理由）

此  致

黄山仲裁委员会

申请人：（签字或盖章）

年   月   日    

（注意事项：1、申请人须提供本人身份证件或法人营业执照原件、复印件。委托他人申请仲裁的，应提交授权委托书及受托人身份证明，写明委托权限。2、申请人提交证据的，应当制作证据清单，对提交的证据材料逐一分类编号，对证据来源、说明对象和内容作简要说明，签名盖章，注明提交日期，并依照对方当事人人数提出副本。） 

附件；仲裁申请书.docx